Ajatuksia voimavarakeskeisyydestä fysioterapiassa, osa 3

(viimeinen osa)

Kuunnellessani kuntoutujaa voin hyödyntää dialogista kuuntelemista, kytkeytyä kuntoutujan sanoihin ja kysyä lisää. Voin tuoda omaa juttuani minä-muotoisesti, voin myös olla epävarma ja tarvittaessa loiventaa näkökulmaani. Tavoitteiden määrittelyssä voin hyödyntää ratkaisukeskeistä lähestymistapaa: kun kuntoutuja tuo oman tavoitteensa esille voidaan käydä läpi mitä kaikkea tietoa, taitoa, kokemusta ja asiakkaalla ja lähipiirillä on, joka voisi auttaa tavoitteen saavuttamisessa. On tärkeää pyrkiä kunnioittamaan kuntoutujien ja heidän lähipiirinsä omia ajatuksia ja resursseihin perustuvia ongelmanratkaisutapoja ja tutkimaan ja laajentamaan niitä (Mäenpää 2012). Lähiverkoston hyödyntäminen kannattaa, sieltä voi löytyä sellaisia ihmisiä, jotka voivat avustaa esim. harrastuksen aloittamisessa. Tavoitteiden laadinnassa kannattaa hyödyntää pienten askeleiden politiikkaa ja miettiä esim. pieniä välietappeja. Onnistumisia kannattaa käydä läpi ja antaa positiivista palautetta.

Narratiivista lähestymistapaa voisi hyödyntää esim. silloin, jos kuntoutujalla on motivaatio-ongelmaa. Useimmilla ihmisillä on liikunnasta ainakin jossain elämänvaiheessa myönteisiä kokemuksia. Näihin kokemuksiin voi mennä tarinoiden kautta ja etsiä sieltä motivaatio takaisin. Tässäkin lähipiiri voi auttaa. Vaihtoehtoisten tarinoiden kautta niihin liittyvät tiedot ja taidot on mahdollista ottaa myös käyttöön. Tarinoiden tiedostaminen muovaa myös identiteettiä ja rakentaa vahvempaa minäkuvaa sekä vaikuttaa myös elinympäristöön (Michael White/ Vesa Heiskanen 2001). On tärkeää muistaa, että ihmiset ovat oman elämänsä asiantuntijoita. Narratiivisuutta voidaan käyttää myös ongelman ulkoistamiseen: ongelma on ongelma, ei ihminen (Morgan 2008). Tätä ajatusta voisi hyödyntää esim. kivun tai sairauksien käsittelyssä. Tässä yhteydessä olen joskus kertonut tarinaa kuntoutujastani. Hän otti minuun yhteyttä n. vuosi kuntoutusjakson jälkeen ja halusi, että jakaisin hänen tarinaansa eteenpäin. Kuntoutujallani on perussairauksina nivelreuma ja Parkinsonin tauti. Lääkärit ovat ihmetelleet häntä tutkiessaan, miten hän on sairauksista huolimatta niin hyvässä kunnossa ja pirteä. Hän kertoo perustaneensa omaa nimeään kantavan osakeyhtiön (Raimo Oy). Tuosta yhtiöstä sairaudet omistavat 10 prosenttia kumpikin, hän itse omistaa 80 prosenttia. Nuo pienosakkaat kulkevat firmassa mukana, mutta niillä ei ole osakemäärän pienuudesta johtuen edes asioiden esittelyoikeutta. Kuntoutuja itse päättää mitä hänen firmassaan tapahtuu. Hän käyttää armeija-ajoiltaan mieleen jäänyttä sanontaa iskulauseenaan, toki muunneltuna: alkuperäinen “tuli ja liike” on nyt “ilo ja liike”.

Reflektiivisyyttä voin hyödyntää esim., jos kuntoutujan tarina tai ajatukset ovat liikuttaneet minua. Tämän voin ilmaista sanallisesti tai kehon kielellä ja tällä on mitä ilmeisemmin positiivinen vaikutus yhteistyöhömme. Kohtaamisissa voi hyödyntää useita lähestymistapoja samalla kertaa, esim. alussa narratiivisuutta (tarina liikunnasta), sitten sitä voi reflektoida (mitä tunteita herätti) ja lopuksi vaikka positiivisia asioita ratkaisukeskeisesti (“lihottaminen”). Tärkeää on, että menetelmä on tilanteeseen sopiva ja luonteva.

Kuten jo aiemmin mainittiin ovat keho ja mieli yhteydessä toisiinsa. Mielialan ollessa matala voi harjoitteluun kiinnipääseminen olla hankalaa. Toisaalta liikunta parantaa mielialaa ja tämä on hyvä tuoda kuntoutujille julki. Oman kehon kuuntelun opettelusta on kuntoutujille hyötyä. Heitä voi ohjata pysähtymään ja kuuntelemaan omia kehokokemuksiaan, esim. Kuunnellessani heitä voin kysyä “mitä tapahtuu, kun kerrot tämän? “(vartalon asento voi muuttua jne.).

Ihmisen sairastuessa vakavasti hänen elämänsä rakennelma romahtaa. Terapeuttina voin auttaa tuon rakennelman korjaamisessa parhaani mukaan. On mahdollista, että siitä ei tule alkuperäisen veroista ja osa palikoista voi puuttuakin, mutta jonkinlainen rakennelma siitä kuitenkin tulee. Voimavarakeskeiset menetelmät antavat työvälineitä avuksi ja auttavat tulevaisuuteen katsomiseen. Jokaisen menetelmän sisällä on paljon itselleni opittavaa, esim. erityyppiset kysymykset ja keskustelutavat. Vaikka tekniikkaa kannattaa opetella, on aito läsnäolo kuitenkin tärkeintä.

Juha Veinola, fysioterapeutti / Terapiaperhonen

Lähteet:

Arnkil, Tom Erik & Seikkula, Jaakko. (2014) Nehän kuunteli meitä. Tampere: Juvenes Print

Heiskanen, Vesa (2001). Michael White ja tarinoiden keveä syvyys. Ratkes 4/2001.

Holm, Pekka (2011). Voimavarakeskeinen psykoterapia ja muutos. Ratkes 1/2011.

Jämsä, Hanna (2016). Dialogisuus fysioterapiassa. Opinnäytetyö, Jyväskylän ammattikorkeakoulu

Morgan, Alice (2008). Johdatus narratiiviseen terapiaan. Jyväskylä: Gummerus

Mäenpää, Elina (2012). Reflektion taidosta. Opinnäytetyö. Aikuis- ja Yhteisökoulutus & Palmenia

Seikkula, Jaakko & Arnkil, Tom Erik (2005) Dialoginen verkostotyö. Helsinki: Tammi

Sukula, Seija & Vainiemi, Kirsi GAS-menetelmä, käsikirja, versio 4. Kela

Suomen fysioterapeutit / Eettinen toimikunta (2014) Fysioterapeutin eettiset ohjeet

World Health Organization/Stakes (2013) ICF – Toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälinen luokitus. Tampere: Juvanes Print

Ajatuksia voimavarakeskeisyydestä fysioterapiassa, osa 2

Fysioterapiassa on useita erikoisaloja ja yhdistyksiä, esim. urheilufysioterapeutit, työfysioterapeutit, aikuisneurologiaan perehtyneet jne. Myös psykofyysinen fysioterapia on saanut oman yhdistyksensä. Psykofyysisessä fysioterapiassa pyritään näkemään ihminen kivun tai sairauden takaa. Nykyisin ymmärretään entistä paremmin, että keho ja mieli ovat vuorovaikutuksessa keskenään. Kehon kuntouttamisessa hyödynnetään erilaisia fysioterapiatekniikoita. Mielen kuntoutumisen kannalta on olennaista terapeutin aito hyväksyvä läsnäolo ja miten kuntoutuja kohdataan. Kohtaamisessa on tärkeää, että kuntoutuja kokee tulleensa kuulluksi ja ymmärretyksi. Terapeutin vuorovaikutustaidoilla on merkitystä.

Fysioterapeutin eettisissä ohjeissa ensimmäisenä kohtana on, että fysioterapeutti kunnioittaa elämää, asiakkaan ihmisarvoa ja itsemääräämisoikeutta. Jo heti hoitojakson alussa olisi tärkeää saada luottamus herätettyä. Luottamus ei synny pelkillä keskustelutaidoilla, vaan jakamalla kokemuksia ja olemalla itse avoin. Kun kuntoutuja ja hänen mielipiteensä huomioidaan jo suunnitteluvaiheessa, voidaan vaikuttaa siihen, kuinka sitoutunut hän on terapiaansa ja kuntoutus on näin myös tuloksellisempaa. Fysioterapia on tavoitteellista toimintaa ja usein tavoitteen asettelussa käytetään GAS-menetelmää. Menetelmän ohjeistuksessa mainitaan, että lähtökohtana on asiakaslähtöisyys. Tavoitteen tunnistaminen perustuu haastatteluun ja kuntoutujan tilanteen kokonaisvaltaiseen selvittämiseen. Kuntoutujalle tärkeiden tavoitteiden tunnistamiseksi voidaan käyttää strukturoituja haastatteluja, jotka eivät rajaa kysyttäviä ongelmia, mutta joiden avulla voidaan selvittää kuntoutuksen kannalta merkitykselliset asiat.

Keskusteluissa olisi tärkeää käyttää avointa kuuntelua, joka on jaettu sanalliseen sekä keholliseen ilmaisuun, tilan antamista vastauksille ja mahdollisesti myös hiljaisuutta. Olisi myös hyvä tarkastella onko tilanne vastavuoroinen, jolloin tilanteessa voi syntyä jaettua ymmärrystä sekä luottamuksen herääminen molemmille osapuolille. Onnistuneessa avoimessa dialogissa kuntoutujan on mahdollista oppia tuntemaan itseään paremmin ja löytää omia kehittämistarpeitaan (Jämsä 2016). Jotta kuntoutujista tulisi enemmän toimijoita kohteena olemisen sijaan, olisi hyvä, jos olisi enemmän väljyyttä ja epävarmuuden sietämistä kuin vahvaa säätelyä ennustettavuuden saavuttamiseksi (Arnkil & Seikkula 2014).

Kuuntelemisessa on tärkeää kuunnella kuntoutujan omia sanoja ja mahdollisesti kysyä lisää. “Kuuntele mitä ihmiset sanovat, älä sitä mitä luulet heidän tarkoittavan” (Harry Goolishan). Kuntoutujan omien ilmaisujen toistaminen auttaa pysymään asiakkaan omalla kielialueella, mikä taas korostaa hänen kokemustensa ja ajatustensa arvoa ja ainutkertaisuutta (Seikkula & Arnkil 2005). Kuullessaan omat sanansa vastaanotettuina ja kunnioitettavasti toistettuna puhuja saa avartuvia mahdollisuuksia ymmärtää mitä on itse sanonut (Arnkil & Seikkula 2014). Kohtaamisessa omalla kehonkielellämme voimme viestittää, että kohtaaminen on merkittävä (esim. ryhti). Katsekontakti on tärkeä eikä oleellisia asioita kannata käydä läpi välttämättä silloin, jos kuntoutuja on hoitopöydällä vatsallaan.

Kuntoutuja saattaa myös haluta, että päätöksenteko on fysioterapeutin vastuulla. Tällainen tilanne tuo haasteita, kun tarkoituksena on saada kuntoutuja sitoutettua omaan kuntoutumiseensa. Onneksi tämä on nykyisin aika harvinaista. Työurani alkuvaiheessa tilanne oli toinen, silloin kuntoutujat olivat usein tottuneita siihen, että terapeutti ottaa ohjat.

Kohtaamisessa voidaan hyödyntää erilaisia voimavarakeskeisiä lähestymistapoja, joilla voi saada aikaan muutoksia hyvään suuntaan. On kuitenkin hyvä muistaa, etteivät lähestymistavat tai viitekehykset mitään tee, vaan ihmiset, jotka ovat läsnä, ovat tekijöitä/toimijoita, jotka joko aikaansaavat jotain tai sitten eivät (Holm 2011).

Juha Veinola, fysioterapeutti / Terapiaperhonen

Lähteet:

Arnkil, Tom Erik & Seikkula, Jaakko. (2014) Nehän kuunteli meitä. Tampere: Juvenes Print

Heiskanen, Vesa (2001). Michael White ja tarinoiden keveä syvyys. Ratkes 4/2001.

Holm, Pekka (2011). Voimavarakeskeinen psykoterapia ja muutos. Ratkes 1/2011.

Jämsä, Hanna (2016). Dialogisuus fysioterapiassa. Opinnäytetyö, Jyväskylän ammattikorkeakoulu

Morgan, Alice (2008). Johdatus narratiiviseen terapiaan. Jyväskylä: Gummerus

Mäenpää, Elina (2012). Reflektion taidosta. Opinnäytetyö. Aikuis- ja Yhteisökoulutus & Palmenia

Seikkula, Jaakko & Arnkil, Tom Erik (2005) Dialoginen verkostotyö. Helsinki: Tammi

Sukula, Seija & Vainiemi, Kirsi GAS-menetelmä, käsikirja, versio 4. Kela

Suomen fysioterapeutit / Eettinen toimikunta (2014) Fysioterapeutin eettiset ohjeet

World Health Organization/Stakes (2013) ICF – Toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälinen luokitus. Tampere: Juvanes Print

Ajatuksia voimavarakeskeisyydestä fysioterapiassa, osa 1

Fysioterapiaprosessi on usein selkeä: ihmisellä on ongelma esim. kipuun tai perusliikkumiseen liittyen ja hän tulee fysioterapiaan saadakseen ongelmaan helpotusta. Useimmiten hän on myös valmis tekemään aktiivisesti töitä saadakseen ongelman ratkaistuksi. Aina ei kuitenkaan ole näin, kuntoutujalla voi olla esim. motivaation puutetta, huolia tai perheessä on ongelmia, jotka haittaavat kuntoutumista. Vakavaan sairastumiseen liittyvä kriisi ja mielialan lasku voivat myös vaikeuttaa  tilannetta. Miten tällaisessa tilanteessa minun fysioterapeuttina tulisi toimia, jotta kuntoutuminen olisi mahdollisimman hyvää?

Fysioterapia on muiden terapiamuotojen tavoin aikojen kuluessa muuttunut paljon. Aluksi on hyvä tarkastella, miten nykyiseen tilanteeseen on tultu. On hyvä tuntea historiaa, että voi oppia ja mennä eteenpäin. Fysioterapialla on oma tarinansa. Jo antiikin Kreikassa käytettiin hoitomuotoina liikuntaa, hierontaa ja vesihoitoa. Fysioterapia kehittyi erityisesti maailmansotien jälkeen, jolloin alettiin kuntouttaa sodissa vammautuneita. Vallalle kehittyi vähitellen ratkaisukeskeinen työskentelytapa, jossa esim. selkäkipuisen kuntoutujan vaivan aiheuttajaa on pyritty selvittämään testein ja tutkimuksin sekä hyödyntäen biomekaniikan tietoja. Tämän jälkeen vaivaa on hoidettu opittujen menetelmien mukaan ja saatu usein hyviä tuloksiakin. Terapiassa on siis hoidettu selkää eikä välttämättä ihmistä. Onneksi viime vuosina käsitykset ovat muuttuneet. Fysioterapiassa pyritään entistä enemmän asiakaslähtöiseen ja kokonaisvaltaiseen toimintatapaan, jossa hyödynnetään kuntoutujan vahvuuksia ja voimavaroja.

Kokonaisvaltaisuuteen ohjaa myös ICF:n (International Classification of Functioning, Disability and Health) lisääntyvä käyttö fysioterapian ja terveydenhuollon kirjaamisessa. ICF kuvaa yksilön toimintakykyä kokonaisvaltaisesti; toimintakyky on moniulotteinen, vuorovaikutuksellinen sekä dynaaminen tila, joka koostuu terveydentilan sekä yksilön ja ympäristötekijöiden yhteisvaikutuksesta. Toimintakyky käsitteenä kattaa kaikki ruumiin/kehon toiminnot ja rakenteet, suoritukset – jotka osin rakentuvat kehon rakenteiden ja toimintojen varaan, sekä osallistumisen eri elämäntilanteisiin ja yhteisön elämään. Toimintarajoitteet puolestaan kattavat ruumiin/kehon vajavuudet ja suoritus- sekä osallistumisrajoitteet. (World Health Organization/Stakes. 2013. ICF – Toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälinen luokitus). ICF:n käytön myötä huomioimme siis aiempaa paremmin esim. kuntoutujan elämäntilanteen ja hänen lähipiirinsä. Käytäessä yhdessä kuntoutujan kanssa läpi hänen tilannettaan ICF:ää hyödyntäen tämä todennäköisesti selkeyttää hänen kokonaiskuvaansa tilanteestaan. ICF ohjaa hänen ajatuksiaan kuntoutumisestaan positiivisella tavalla. Sama pätee myös hänen lähipiiriinsä. Kuntoutuksessa on tärkeää ”voimaannuttaa” kuntoutujaa ja käydä asiat läpi kannustavalla tavalla.

Juha Veinola, fysioterapeutti / Terapiaperhonen

Lähteet:

Arnkil, Tom Erik & Seikkula, Jaakko. (2014) Nehän kuunteli meitä. Tampere: Juvenes Print

Heiskanen, Vesa (2001). Michael White ja tarinoiden keveä syvyys. Ratkes 4/2001.

Holm, Pekka (2011). Voimavarakeskeinen psykoterapia ja muutos. Ratkes 1/2011.

Jämsä, Hanna (2016). Dialogisuus fysioterapiassa. Opinnäytetyö, Jyväskylän ammattikorkeakoulu

Morgan, Alice (2008). Johdatus narratiiviseen terapiaan. Jyväskylä: Gummerus

Mäenpää, Elina (2012). Reflektion taidosta. Opinnäytetyö. Aikuis- ja Yhteisökoulutus & Palmenia

Seikkula, Jaakko & Arnkil, Tom Erik (2005) Dialoginen verkostotyö. Helsinki: Tammi

Sukula, Seija & Vainiemi, Kirsi GAS-menetelmä, käsikirja, versio 4. Kela

Suomen fysioterapeutit / Eettinen toimikunta (2014) Fysioterapeutin eettiset ohjeet

World Health Organization/Stakes (2013) ICF – Toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälinen luokitus. Tampere: Juvanes Print

MS – kuntoutujien liikuntakyvyn harjoittamisesta

Fysioterapia fysioterapeutti Juha Veinola

Multippeliskleroosi eli ms-tauti on keskushermostoperäinen etenevä neurologinen sairaus. Oireet voivat olla hyvin moninaisia, esimerkiksi lihasheikkoudet, spastisuus, tasapainohäiriöt, kognitiiviset häiriöt. Sairauteen voi liittyä myös fatiikki eli voimakas uupumus.

Taudinkuva voi olla hyvin moninainen ja myös harjoitusohjeiden on oltava yksilöllisiä. Joistakin yleisohjeista voi kuitenkin olla hyötyä omatoimiseen harjoitteluun.

Sensoriikkaan eli tuntopalautteeseen liittyvät ongelmat voivat vaikeuttaa tasapainoa, joten harjoittelussa hermoston mahdollisimman monipuolinen hyödyntäminen on tärkeää. Ns. suljetun ketjun harjoitteet ovat tähän takoitukseen hyvin soveltuvia. Suljetun ketjun harjoitteissa varataan raajoihin mahdollisimman hyvän tuntopalautteen saamiseksi. Ne voivat olla esim. seisten tapahtuvia tasapainoharjoitteita (erilaiset kyykyt, askellukset, kurkotukset, tukipinnan pienentämiset tuomalla jalkoja lähemmäs toisiaan). Mikäli pystyasennossa harjoittelu on hankalaa, voi harjoitteita tehdä polviseisonnassa tai lattialla.

Tasapainon heikentyminen voi aiheuttaa ns. kompensatorisia liikkeitä eli esim. kävelyssä alaraajan eteenvienti tehdään vartalon avulla. Tällöin keskivartalon lihakset eivät välttämättä saa tehdä omaa työtään ja ne voivat heikentyä. Keskivartalon lihaskunnosta huolehtiminen kannattaa. Perinteisten vatsalihasharjoitteiden lisäksi kannattaa tehdä erilaisia asennonmuutoksia, esim. lattialla kyljille kääntymiset, vatsalleen menot, nelinkontin erilaiset vartalonhallintaharjoitteet. Polviseisonta on hyvä harjoitteluasento, josta voi tehdä yläraajaliikkeitä, kurkotuksia, vartalon kiertoja jne. Polvien alla voi pitää tyynyjä pehmusteina tai käyttää polvisuojia.

Lihaskuntoharjoittelusta on hyötyä tasapainon ja toimintakyvyn kannalta. Kuntosalin lisäksi lihaskunnosta voi huolehtia myös kotona ja välineinä voi käyttää käsipainoja, kuminauhoja jne. Myös kehonpainoharjoittelua voi hyödyntää, esim. erilaiset punnerrukset ja kyykyt. Kestävyysharjoittelusta on hyötyä fatiikin lievittämisessä. Kuntopyörällä ajo voi olla joillekin soveltuva harjoittelumuoto, joillekin kuntopyöräily on ollut mukavampi tehdä kuntopyörän takaa tuolilta istuen. Liian kuormittava harjoittelu yleensä pahentaa uupumisoireita ja sopivien harjoitusmäärien löytymisessä tarvitaan tarkkaa kehon kuuntelua. Aamupäivisin uupumisoireita on yleensä vähemmän ja aamut ovatkin parasta harjoitteluaikaa. Myös harjoittelutilan viileydestä on hyötyä.

Lihaskireyksien ja spastisuuden aiheuttaman jäykkyyden vuoksi säännöllinen ja mielellään päivittäinen venyttely on hyödyksi. Perinteisen venyttelyn lisäksi jotkut voivat hyötyä joogatyyppisistä harjoitteista, lisäksi vartalon kiertoliikkeet ovat usein hyväksi.

Kehon hyvinvoinnin kannalta on tärkeää myös aivojen hyvinvointi. Sosiaalisista suhteista kannattaa pitää kiinni ja kaikenlainen osallistuminen on hyväksi (kulttuuri jne.).

Fysioterapian rooli ms-taudin hoidossa riippuu oireiden vakavuusasteesta. Joskus fysioterapia voi olla vain satunnaista kotiharjoitteiden ohjaamista tai kontrollointia, joskus taas useammin tapahtuvaa säännöllistä harjoittelussa avustamista ja passiivisia hoitoja (venyttelyt, eril manuaalisen terapian keinot). Neurosonic-hoidoista voi olla myös apua lihasten rentouttamiseen, palautumiseen ja nestekierron parantumiseen.

Ft Juha Veinola

Ostamalla meiltä lahjakortin, tuet samalla lapsiperheitä. Lahjoitamme 10% lahjakorttien ostosummasta Pelastakaa Lapset ry:lle.

 

Olemme sinun tai läheisesi apuna. Tämän lisäksi haluamme auttaa myös heitä, joihin korona iskee taloudellisesti pahiten.

Ostamalla meiltä lahjakortin, tuet samalla lapsiperheitä, sillä lahjoitamme 10% lahjakorttien ostosummasta Pelastakaa Lapset ry:lle.
https://www.terapiaperhonen.com/tuote…/tuotteet/lahjakortit/

Valitsimme lahjoituskohteeksi Pelastakaa Lapset ry:n, koska he mm. jakavat lahjakortteja ruokakauppoihin vähävaraisille lapsiperheille. 70 euron arvoisella lahjakortilla perhe saa ruoka-apua, joka auttaa konkreettisesti vaikeimman hetken yli.

OLKAPÄÄN FYSIOTERAPIASTA

Olkanivel on elimistön liikkuvin nivel ja sen erilaiset vaivat ovat yleisiä. Olkanivelen liikkeissä voi olla kipua tai liikkuvuus on rajoittunut. Olkaniveleen voi tulla myös vaurioita kaatumisen tai muun tapaturman yhteydessä. Mitä sitten fysioterapiassa voidaan tehdä tilanteen helpottumiseksi. Seuraavassa joitakin ajatuksia tästä laajasta aiheesta. 

Olkavarren luun pää niveltyy lapaluussa olevaan nivelkuoppaan muodostaen olkanivelen. Niveltä ympäröi nivelkapseli ja lihaksia, jotka muodostavat kiertäjäkalvosimen. Olkanivelen liikkeisiin vaikuttaa suuri määrä lihaksia eli olkavarren ja olkapään seudun lihasten lisäksi lavan seudun lihakset, selkä- ja hartiaseudun lihakset, rintalihakset ja faskiarakenteiden kautta lihaksisto paljon laajemminkin. Mikäli jotkut lihakset eivät tee omaa työtään liikkeiden suorittamisessa oikea-aikaisesti, voi tulla ajan myötä ongelmia. 

Fysioterapiaan kuuluu oleellisesti tutkiminen eli haastattelun lisäksi tehdään tarvittavat testit, joilla selvitetään ongelman aiheuttajaa. Osa testeistä voi jatkossa toimia myös kotiharjoitteina. Havainnointi on erittäin tärkeää, esim. miten lapaluu liikkuu ja tätä liikettä kannattaa verrata kivuttomaan puoleen. Usein liikkeissä voidaan passiivisesti ohjata lavasta ja mikäli tämä helpottaa liikettä tai vähentää kipua, niin aletaan olla jo oikeilla jäljillä. Myös olkavarren luun pään liikkeeseen nivelkuopassa kannattaa kiinnittää huomiota. Esim. nivelkapselissa voi olla kireyttä eikä luun pää pääse liukumaan nivelkuopassa riittävästi, tämä voi aiheuttaa kudoksiin ärsytystä yläraajan nostoliikkeissä. Palpointi on tutkimisessa myös oleellista, kun esim. selvitetään kiertäjäkalvosimen lihasten tilannetta.  

Lapaluun liike ja hallinta ovat ehdottoman tärkeitä olkanivelen toiminnalle. Lavan seudun lihaksisto voi olla jännittynyttä ja kireää eikä lapa pysty seuraamaan kunnolla olkavarren liikettä. Lavan seutu voi olla myös liian liikkuva. Fysioterapiassa kannattaa huomioida lavan hallinta, suljetun ketjun harjoitukset ovat tähän yleensä hyviä eli harjoituksia tehdessä yläraajaan varataan. Lavan hallintaa voi harjoitella myös eri alkuasennoissa esim. jumppakuminauhan tai pienten käsipainojen kanssa. Manuaalisella terapialla voidaan rentouttaa jännittyneet lihakset. Hieronnan lisäksi voidaan käyttää nivelmobilisaatiota ja käsitellä faskioita. Kipu voi vaikeuttaa harjoitteiden tekemistä merkittävästi, tällöin voidaan hyödyntää esim. terapiapalloa tai faskiarullaa liikkuvuusharjoittelussa. Terapiapallolla tehtävät rullaukset onnistuvat yleensä varsin hyvin. 

Olkanivelen vaivojen yhteydessä niskan tilanne kannattaa tarkastaa, samoin rintarangan ja kylkiluiden liikkuvuus. Ylärintarangan jäykkyys hankaloittaa yläraajan nostossa liikkeen tekemistä loppuliikeradalla. Myös kokonaisvaltainen ryhdin huomiointi kuuluu asiaan. Mikäli hartiat ovat painuneet liikaa eteen, voi tämä aiheuttaa ongelmia esim. ahtauttamalla olkalisäkkeen alaista tilaa (ns. impingement-oire). Yleisesti voisi sanoa, että harjoitteilla pyritään lihastasapainoon: kireitä lihaksia venytetään ja heikkoja vahvistetaan, lisäksi hermotus huomioidaan erilaisilla liikehallinnan harjoitteilla. Kokonaisvaltaisia faskiarakenteita huoltavia liikkeitä kannattaa tehdä, esim. joogatyyppiset harjoitukset ovat hyviä. 

Olkapään seudun harjoittelussa tarvitaan kärsivällisyyttä, esim.  kiertäjäkalvosimen lihasten repeämistä ja olkanivelen vammoista kuntoutuminen vie usein aikaa. Useimmiten tilanne on kuitenkin mahdollista saada paremmaksi. 

Fysioterapia fysioterapeutti Juha Veinola
FT Jusa

Mitä kaikkea kädessä tapahtuu ennen liikkeen aktivoitumista

Aivovaurion jälkeen kuntoutujan toiveena usein on saada halvaantunut yläraaja jälleen toimimaan. Koen työssäni parhaana sen, että Vasa Concept -kuntoutusmenetelmän myötä pystyn siihen myös paremmin vastaamaan. Yleisesti sanotaan, että halvaantuneeseen yläraajaan ei tule liikettä, jos sitä ei ole siihen tullut ensimmäisen vuoden aikana. Joskus näin on sanottu jo ensimmäisen kuukauden jälkeen. Haluaisin tuoda esille, että mahdollisuus on olemassa. Se vaatii älyttömästi työtä ja valmiuspohjaista harjoittelua, mutta käden toimintakyvyn kuntoutuminen on mahdollista, vaikka olisi kulunut jo vuosia aivovauriosta. Kurkkaa elävä todiste siitä tästä linkistä löytyvästä videosta: https://www.terapiaperhonen.com/vasa-concept/

Tukeutumisella halvaantuneeseen käteen, kannattaa aloittaa harjoittelu.

Valmiuspohjainen harjoittelu tarkoittaa sitä, että ollaan kiinnostuneita liikkeen taustalla olevista tekijöistä. Siitä, että aivot tulevat tietoiseksi halvaantuneesta kädestä kokonaisuudessaan ja siellä alkaa kulkemaan informaatiota. Teoreettisesti puhutaan yläraajan liike- ja asentotunnon eli proprioseptiikan sekä tuntoaistin harjoituksista. Käytännössä tämä tarkoittaa, että kädellä tehdään painovoiman vastaista työtä esim. konttausasennossa. Se, että aivot alkavat tulemaan tietoiseksi halvaantuneen käden olemassa olosta, niin käytännössä kädessä lisääntyvät; verenkierto, solujen sisäiset toiminnat, nestekierto ja jopa luun tiheys voi lisääntyä. Näistä asioista harvoin puhutaan, mutta tunnustelkaa, onko halvaantunut käsi yhtä lämmin kuin terve käsi? Säilyykö käsi yhtä lämpimänä myös ulkona? Nestekierrosta hyvänä esimerkkinä on turvotus, koska nestekierto ei ole yhtä vilkasta kuin terveessä kädessä. Solujen sisäisiä toimintoja on esimerkiksi lihassoluissa ja kun lihaksia ei käytetä, niin myös solujen toiminnot vaimenevat. Näiden lisäksi halvaantuneissa käsissä on usein alkavaa tai edennyttä osteoporoosia, koska luut eivät ole saaneet tärähdyksiä tai muita signaaleja siitä, että niiden on tärkeää olla olemassa ja vahvoina.

Käden toimintakyvyn edistymistä seurataan mm. sormien puristusvoimamittarin avulla.

Kun käteen saadaan nämä pohjatekijät kuntoon ja liikeradat autettuina auki, niin lihaksille tulee mahdollisuus aktivoitua. Kädessä tapahtuu siis hurjasti asioita ennen kuin liike tulee esille. Yleensä liike tulee ensin esille painovoiman vastaisesti tehtynä ja vasta tämän jälkeen automaattinen liike (vahingossa tein) ja lopuksi tietoisesti tehty liike.   

Vaikka kädessä tapahtuu hurjasti asioita ennen kuin liike tulee esille, niin silti emme voi ennustaa, mitä tämä tarkoittaa ajallisesti. Tärkeintä onkin huomata kaikki pienet merkit edistymisestä, koska ne motivoivat jatkamaan ja sitten, kun asioita katsoo, vaikka vuoden aikajaksolla, niin onkin tapahtunut asioita todella paljon.

Terapiaperhonen Savonlinna Mikkeli

Kirjoittaja: Mari Tynkkynen, Toimintaterapeutti AMK, YAMK-opiskelija, Työnohjaaja, Vasa Concept-kouluttaja

Riinan ajatuksia neurologisesta kuntoutuksesta

Minulla on ilo työskennellä fysioterapeuttina Terapiaperhosen rautaisessa tiimissä, jossa olen päässyt jatkamaan fysioterapiaa neurologisen kuntoutuksen parissa. Suhteeni neurologiseen kuntoutukseen on ollut kovin monisyinen; opiskeluaikana koin neurologisen kuntoutuksen hyvin kaukana siitä, minkä parissa koskaan ikinä haluaisin työskennellä. Päädyin kuitenkin työharjoitteluun kuntoutuskeskukseen, jossa olin kuusi viikkoa vaikeavammaisten työyksikössä. Ensimmäisen viikon aikana oli pää pyörällä kaikesta tiedon tulvasta ja jo toisella harjoitteluviikolla olin täydessä työn touhussa neurologisten kuntoutujien parissa. Imin kaiken tiedon itseeni ja sain kokea kuinka monipuolista kuntoutus onkaan. Harjoittelun jälkeen olin aivan varma siitä mihin haluan fysioterapeuttina panostaa valmistuttuani. Niinpä ensimmäinen työpaikkani olikin neurologisen kuntoutuksen parissa, jossa viihdyin ensimmäiset työvuoteni.

Tiellä auringon pilkahdus

Välillä tein töitä mm. vanhustyön parissa, mutta jälleen olen päässyt jatkamaan työtä neurologisen kuntoutuksen parissa.  Olen päässyt perehtymään Vasa Concept- menetelmään, jossa pyritään harjoittamaan ja uudelleen muokkaamaan aivoja. Esimerkiksi toispuolihalvauksen jälkeen harjoituksissa kuormitetaan halvaantunutta puolta kehosta, jotta aivoille saataisi runsaasti liike- ja asentotuntoaistimuksia halvaantuneelta puolelta kehoa. Muun muassa liike- ja asentotuntoaistimusten myötä aivot oppivat uudelleen hermottamaan kehon halvaantunutta puolta.

Ensireaktiona toki oli spekulaatio, mutta vahvat kuntoutujien kokemuksiin/edistymisiin perustuvat näytöt puhuivat puolestaan ja saivat mielenkiinnon heräämään. Aikaisemmin työssäni olen toteuttanut fysioterapiaa oppikirjojen mukaani. Perinteinen fysioterapia ei kuitenkaan tartu suoraan ongelmaan ja pyri ratkaisemaan sitä. Vasa Concept- harjoitteissa keskitytään täysin heikompaan puoleen kehossa – toisin sanoen käydään suoraan ongelman kimppuun. Alku voi olla haasteellista, mutta edistysaskeleet ovat suuria.

IMG-20160829-WA0002

Tällä hetkellä koen, että olen viimein saanut neurologiseen kuntoutukseen työkalun, jonka avulla asiakas kokee onnistumisia ja kuntoutus edistyy. En väitä, että meille koulussa annetut eväät olisivat jotenkin huonot – työ tekijäänsä opettaa. Menetelmiä fysioterapiassa on lukuisia. Yksi sopii toiselle, toinen toiselle. Vasa Conceptin avulla on saatu mahtavia tuloksia aikaan ja rimaa voi aina kohottaa korkeammalle. Tässä sääntöjen ihmeellisessä maailmassa kuitenkaan ei painoarvoa anneta uusille menetelmille, johon ei ole virallista tutkimustaustaa, mutta hyvin monesta vanhastakin fysioterapian harjoitteesta puuttuu tutkimusnäyttö. Vasa Conceptiin liittyen asiakastapauksia on kuitenkin raportoitu useita – kokemus puhuu siis puolestaan. Fysioterapeuttina koen, että olen saanut valtavan suuren eväskorin työhöni, johon riittää tarvittaessa välineeksi pelkkä jumppamatto. En osaa kuvitella enää palaavani siihen vanhaan ”kaavaan”, jota olen kuntoutuksessa noudattanut. Avoimin mielin hyppään uuteen maailmaan ja onnistumisista innostuneena jatkan uuden työvälineen käyttöä kuntoutuksen parissa.

Riina Heinonen

Fysioterapeutti AMK

Erityisen kiinnostuksen kohteina neurologinen kuntoutus, äitiysfysioterapia ja lantionpohjan toimintahäiriöiden kuntoutus.

Ajanvaraus netistä tai soittamalla 050 410 2112

 

terapiaperhonen-logo-60
Kuva Riinasta

Nainen – Treenaa lantionpohjasi kuntoon!

Lantionpohja muodostaa pohjan meidän koko kropalle. Lihakset vaikuttavat virtsan- ja ulosteenpidätyskykyyn, ryhtiin, hengitykseen ja seksuaaliseen mielihyvään. Lantionpohjan lihaksia kannattaa treenata iästä ja sukupuolesta riippumatta.

Yleisin oire lantionpohjan lihasten heikkoudesta on virtsankarkailu. Jos lirahtaa yskiessä tai aivastaessa tai ei ehdi aina vessaan ajoissa, voi vaiva johtua lantionpohjan lihastoiminnan heikkenemisestä. Virtsankarkailusta kärsii hyvin monet ja siihen on saatavilla apua. Aina ensin kannattaa tutkituttaa lihasten toiminta lantionpohjan toimintahäiriöihin erikoistuneella fysioterapeutilla ennen kuin harkitaan mm. leikkaushoitoja.

Lantionpohjan toimintahäiriöt ovat yleisempiä naisilla ja iäkkäillä, mutta miesten kannattaa ajoissa kiinnittää huomiota lihasten kunnossa pitämiseen. Ikääntyminen, erilaiset sairaudet, leikkaukset ja naisille varsinkin synnytykset vaikuttavat lantionpohjan toimintaan ja sen hermotoiminnan häiriöihin.

Heikot lantionpohjalihakset myös vaikuttavat suolen toimintaan ja voivat aiheuttaa peräsuolen laskeumaa, pidätys- tai ummetusongelmia. Myös meidän koko kehon hallinnassa lantionpohjalla on oma merkityksensä. Huono ryhti voi juontaa juurensa aina heikkoon lantionpohjaan saakka.

Lantionpohjalihaksia kannattaa treenata jo ennen ensisynnytystä, sillä jos lantionpohjan hallitsee hyvin, siitä on hyötyä synnytyksen avautumis- ja ponnistusvaiheessa. Lihasharjoittelun myötä myös synnytyksen jälkeiset laskeumat ovat epätodennäköisempiä.

Seksuaalinen mielihyvä on yhteydessä vahvasti lantionpohjaan ja sen lihaksistoon. Orgasmit ovat lihasten supisteluja ja kun lihaksisto on vahva, myös orgasmi voi olla vahvempi. Virtsankarkailu saattaa estää seksiin heittäytymisen, jos pelkää sen karkaavan yhdynnän aikana. Toisaalta taas yhdyntäkivut ja kivut lantion alueella voivat juontaa juuriaan myös lihasjännitykseen ja kireään lantionpohjaan. Lisää yhdyntäkivuista saat tietää esimerkiksi edellistä blogitekstistä: https://www.terapiaperhonen.com/seksuaaliterapia/kun-seksi-sattuu/

Aina ei ole siis kyse siitä, että lantionpohjan lihakset ovat heikkoja. Tilanne voi myös olla, että lihakset ovat jatkuvassa jännitystilassa ja jopa spasmissa, mitkä estävät jopa yhdynnän kokonaan.

Sairaudet ja leikkaukset saattavat vaikuttaa lantionpohjan toimintaan myös monella tavalla. Lantionpohja on vahvasti yhteydessä palleaan ja keskivartalon lihaksistoon ja jopa vatsanalueen suuret leikkaukset saattavat vaikuttaa lantionpohjaan saakka. Ongelmia voivat aiheuttaa myös Parkinsonin tauti, dementia, erilaiset neurologiset sairaudet kuten aivoinfarkti tai pitkään jatkunut diabetes. Myös raskasta nostelua vaativa työ tai hyvin raskas liikunta saattaa aiheuttaa painetta lantionpohjaan ja tällöin lantionpohjan lihasten toiminta on suuressa roolissa.

Lantionpohjaa kannattaa harjoituttaa läpi elämän. Ikääntyminen aiheuttaa lihasvoiman ja -massan vähenemistä ja nuorena aloitettu harjoittelu edesauttaa lihasten toimintaa pitkälle tulevaisuuteen. Tällöin myös harjoittelu on helpompaa myöhemmällä iällä, kun siihen on tottunut jo aiemmin. Täytyy myös muistaa, ettei koskaan ole liian myöhäistä aloittaa harjoittelua! Fysioterapeutin ohjauksen avulla myös ikäihmiset oppivat hyvin harjoittelun perusteet.

Lantionpohjan vaivat heikentävät merkittävästi elämänlaatua, eikä niitä kannata hävetä. Avun piiriin kannattaa aina hakeutua.

FYSIOTERAPIA

Lantionpohjan toimintahäiriöihin erikoistunut fysioterapeutti pystyy neuvomaan lihasten harjoittamisessa, mikäli itse ei tiedä mistä lähteä liikkeelle. Mikäli vaivat on merkittäviä arkea häiritseviä asioita, kannattaa joka tapauksessa käydä tutkituttamassa lihasten tilanne ammattilaisella. Joskus nimittäin voi olla tilanne, että vaiva johtuu lihasjännityksestä ja yliaktiivisuudesta. Tällöin esimerkiksi perinteinen jumppa ja kuulien avulla tehtävä treeni voi jopa lisätä vaivaa.

Lantionpohjan fysioterapiassa kartoitetaan kokonaiskuva asiakkaan tilanteesta ja elintavoista. Terveelliset elämäntavat tukevat lantionpohjan hyvinvointia. Asiakkaan kanssa käydään yhdessä läpi lantionpohjan lihaksistoa ja kuinka lihasten tulisi supistua. Oirekuvan selvityksen ja haastattelun jälkeen tehdään silmämääräinen arvio lantionpohjan toiminnasta. Fysioterapeutti tutkii ja arvioi lantionpohjan lihassupistuksen ja sen voimakkuuden. Lihasten toiminnan arviointiin menetelminä voidaan käyttää palpointia sekä EMG-mittauslaitetta.

EMG ja elektrostimulaatio lantionpohjan harjoittelussa

Lantionpohjan lihastoimintaa voidaan arvioida EMG-laitteella. Sillä mitataan lihasten motoristen yksiköiden aktiivisuutta eli sähköistä jännitettä mikrovoltteina. Mittauksessa käytetään emättimeen tai peräaukkoon laitettavaa elektrodia. Mittauksen tavoitteena on parantaa lihaksen supistus- ja rentoutuskykyä samalla kehittäen lihaksen hallintaa. Lihassupistuksen ja levon välille tulisi saada mahdollisimman suuri ero.

Mittausarvoja verrataan asiakkaan omiin mittausarvoihin ja niiden muutosta seurataan, sillä lantionpohjan EMG-mittauksessa ei ole tieteellisesti todistettuja viitearvoja.

Mittauksessa voidaan seurata lepoa sekä lantionpohjan reagointia esim. yskäisyyn. Lisäksi voidaan ohjata oikeanlaiseen lihassupistustekniikkaan. Mittausta voidaan tehdä erilaisissa asennoissa; selinmakuulla, istuen, seisten tai seisomaan noustessa ja kävellessä.

Lantionpohjan harjoittelussa voidaan käyttää apuna myös elektronista sähköstimulaatiota, joka mm. vahvistaa heikentyneitä lihaksia. Sillä voidaan tehostaa heikentyneiden lantionpohjan lihasten tunnistamista, vaikuttaa spontaaniin aktivoitumiseen sekä parantaa lihassupistuksen ajoitusta. Sähköstimulaatiota voidaan käyttää myös kipujen hoitoon.

Lantionpohjan harjoittelu ja omahoito

Harjoittelussa on tärkeää lähteä liikenteeseen oikeanlaisella lihassupistustekniikalla. Yhdessä terapeutin kanssa käydään läpi oikeanlaiset harjoitteet. Lantionpohjan fysioterapiassa on tärkeää, että asiakas sitoutuu omaharjoitteluun, sillä tulokset eivät tule itsestään. Perusharjoittelussa käydään läpi maksimi-, nopeus- sekä kestävyysvoimaharjoituksia. Harjoittelussa voidaan käyttää myös elektrostimulaatiolaitetta tai muita apuvälineitä, kuten harjoituskuulia.

Omahoito on tärkeä osa lantionpohjan hyvinvointia. Terveellinen ja kuitupitoinen ruokavalio sekä liikunnan harrastaminen auttavat lantionpohjan kuntoutuksessa. Limakalvojen kunnosta huolehtiminen on tärkeää. Liiallinen pesu ja saippuan käyttö kuivattavat limakalvoja. Hoito- ja liukastusvoiteiden käyttö voi olla tarpeellista, jos limakalvot ovat kuivat ja ärtyneet. Myös alusvaatteiden materiaalilla sekä pyykinpesuaineilla on merkitystä limakalvojen hoidossa; keinokuidut ja voimakkaasti hajustetut pesuaineet voivat ärsyttää intiimialueita.

APUVÄLINEITÄ KÄYTTÖÖN

Lantionpohjan harjoitteluun on saatavilla monenlaisia apuvälineitä, joista yleisimmät on geishakuulat. Geishakuulien sisällä on painavammat metallikuulat, jotka liikkuvat isomman pallon sisällä vapaasti stimuloiden verisuonistoa ja hermostoa. Palloja on erikokoisia ja erimuotoisia, on useampaa palloa kiinni toisissaan tai vain yksi. Pallojen aiheuttama mielihyvä ovat jokaisen naisen kohdalla aina yksilöllistä – jos sen kokee häiritsevänä tekijänä treeniin, kannattaa kokeilla pienempää kuulaa.


Geishakuulat ovat hieman isompia kuin pienemmät ja painavammat treenikuulat esimerkiksi BenWa-kuulat. Geishakuulilla yleensä harjoittelu on helpompi aloittaa. Yleisenä ohjenuorana on, että mitä pienemmät ja painavammat kuulat ovat, sitä enemmän tarvitaan lantionpohjan lihaksista voimaa ja kestävyyttä. Geishakuulissa on myös eripainoisia palloja, joita saa lisätä kun lihasten voima vahvistuu. Myös Svakomin setti on kätevä ja pitkäikäinen, jossa voi vaihtaa aina painavampaan ja pienempään, kun treenissä kehittyy. https://antishop.fi/shop/svakom-nova-kegel-harjoituskuulat-r6537

Kuulia on eri materiaaleja saatavilla, mutta puhdas silikoni on useimmiten hyvin turvallinen. Sisällä oleva pallo on yleensä nikkeliä, joten nikkeliallegisten kannattaa välttää geishakuulia, joissa on saumoja ja sisällä heiluva pallo on osin näkyvillä. Kumiallergisille sopii silikoni esimerkiksi. BenWa-kuulissa löytyy materiaaleina terästä sekä lasia. Lasisissa kannattaa huomioida, että mikäli kuula tippuu lattialle ja tulee särö, sitä ei tule missään nimessä käyttää enää. https://antishop.fi/shop/ben-wa-balls-or517054

ELVIE TRAINER

Terapiaperhosella oli myös testattavana tämän päivän teknologiaa hyödyntävä Elvie Trainer. Elvie yhdistää lantionpohjaharjoittelun sekä biopalautejärjestelmän bluetoothin kautta puhelimeen nähtäväksi. Elviessä tulee sovelluksen kautta nähtäväksi palautet suoraan reaaliajassa, kun supistat lantionpohjalihaksiasi. Emättimeen asetettava elektrodi keskustelee sovelluksen kanssa ja näytöllä on nähtävillä pallo, mikä pomppii supistusten tahdissa.

Sovellus tarjoaa 5 minuutin mittaisia harjoitusohjelmia. Puhelimen näytöltä näet ohjeet, mitä pitää tehdä ja millä nopeudella. Harjoittelun päätteeksi se kirjaa tulokset ylös ja näet näin siis aina, miten harjoitus meni suhteessa edelliseen kertaan. Kehittymisen siis voi nähdä, mikäli prosenttiluvut paranevat.

Elvie on verraton apuväline ja esimerkki, mihin teknologian avulla päästään. Kotona saa suoraan palautetta omasta treenistä!

Valitettavasti täytyy myös sanoa, että mikäli lantionpohjan toiminnassa on häiriöitä, kannattaa vielä Elvien hankintaa pohtia. Elvie jäi näytä lihasten rentoutumisen tilaa eikä alkutilannetta lihasten jännityksestä. Joskus lantionpohjassa on myös haasteita lihasten rentouttamisessa ja se voi provosoida ongelmatiikkaa. Samoin myös nopeustreeni oli liian nopea, mikäli lihasten rentoutus ei välissä onnistu. Nopeustreeni väärin tehtynä lihasten ylijännitystilassa vain lisää lihasten kireyttä.

Harjoituksissa ei myöskään ollut tasoja mistä lähteä. Aloittelija voi kokea kestävyystreenissä olevan viivan olevan aivan ulottumattomissa ja masentua näin koko harjoitteluun. Olisi hienoa, mikäli harjoittelussa olisi eri tasoja, jotta harjoittelu voisi edetä ja saada myös aloittelijana onnistumisen kokemuksia.

Elvie on mainio apuväline niille, ketkä tietävät ja tunnistavat lantionpohjaansa, ja haluavat saada palautetta kotona harjoitteluun. Treeniä on ehkä tehty jo aiemmin ja lantionpohjan toiminnassa ei ole suuria haasteita.

Lantionpohjan harjoitteluun tarkoitettuja kuulia on myytävänä Terapiaperhosen toimistoilla ja fysioterapeutin vastaanotolle voit varata aikaa esimerkiksi nettiajanvarauksen kautta osoitteesta: www.nettiajat.fi/3333

Kirjoittajat:

Henna Kekkonen

Seksuaaliterapeutti

050-3447864

henna.kekkonen@terapiaperhonen.com

Riina Heinonen

Lantionpohjan toimintahäiriöihin erikoistunut fysioterapeutti

050-4102112

riina.heinonen@terapiaperhonen.com

Nimike lisätty ostoskoriin.
0 items - 0,00